Faça sua Pré-consulta

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Dados do paciente:

Histórico de Saúde:

Tem convênio de saúde?

Faz uso regular de medicamentos?

Usa remédio para ansiedade, dormir ou emagrecer?

Têm alergia a algum medicamento?

É fumante?

Questionário dirigido por cirurgia:

Já teve algum problema na mama: nódulo, cisto, tumor?

O que mais incomoda você?

O que pretende em relação ao tamanho de suas mamas?

Têm alguma ideia de que tamanho de mama você procura?

Envie as fotografias e/ou exames recentes

Através do presente instrumento, o médico cirurgião plástico Dr. Victor Diniz, CRM: 21745 PE RQE Nº: 10922 RQE Nº: 10923, e o paciente ora concordante com esse termo, formalizam termo de consentimento e responsabilidade para a realização de pré-consulta médica, que se regerá mediante as disposições a seguir descritas:

– A pré-consulta consistirá na troca de informações (escritos, imagens, fotografias, exames e outros documentos) entre médico e paciente por meio de endereço eletrônico constante na página da internet disponibilizada pelo médico com vistas à realização do procedimento de cirurgia plástica desejado.
– A pré-consulta tem caráter complementar e em nenhuma hipótese substituirá a consulta pessoal (presencial) com o médico.
– Todas as informações trocadas pelas partes na pré-consulta têm caráter sigiloso, não podendo ser divulgadas para outras pessoas (ressalvadas as que participarão do procedimento cirúrgico junto ao médico), ficando a parte culpada pelo vazamento das informações, salvo se provar que não procedeu dessa forma, responsável pelas consequências administrativas e/ou jurídicas decorrentes da quebra do sigilo.
– A fim de garantir o máximo de sigilo na troca de informações da pré-consulta ficam as partes responsáveis pela atualização de programas, softwares e antivírus de seus computadores, bem como pelo armazenamento de documentos e confidencialidade das mensagens constantes nos seus endereços eletrônicos.
– A obrigação de sigilo permanece mesmo que não seja realizado o procedimento cirúrgico, por orientação do médico ou por desistência do paciente.
– O sigilo convencionado para a pré-consulta não se estende ao procedimento cirúrgico. Caso estejam de acordo o médico e o paciente e não haja impedimento pela legislação correspondente e ética médica, poderá tal procedimento ser divulgado para fins científicos e de pesquisa.
– Fica convencionado o foro da Comarca de para dirimir eventual controvérsia que venha a surgir do descumprimento de responsabilidade prevista neste termo.